Em 2013, ANS recebeu mais de 72 mil reclamações de quem não conseguiu autorização para procedimentos. Em 2010, foram cerca de 13 mil notificações
Planos de saúde: Segundo ANS, clientes de operadoras estão cada vez mais buscando os seus direitos
O número de negativas dos planos de saúde para atendimento a clientes comunicadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aumentou cerca de cinco vezes entre 2010 e 2013, segundo dados obtidos pelo jornal O Estado de S. Paulo. No ano passado, o órgão recebeu a notificação de mais de 72.000 casos de clientes de convênios médicos que não conseguiram aval para procedimentos. Há quatro anos, esse número foi de pouco mais de 13.000, o que representa uma alta de 440% em três anos.
Para André Longo, diretor-presidente da ANS, duas questões ajudam a explicar o crescimento de negativas por parte dos planos. Por um lado, o cidadão está buscando mais os seus direitos e reclamando mais para a agência. “Hoje em dia já estamos recebendo mais queixas do que todos os Procons do país”, diz. “Por outro, o número de beneficiários de planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldades de acompanhar essa demanda”. Longo também cita as regras criadas em 2011 pela ANS que definiram prazos máximos para atendimento. “Mais de um terço das reclamações por negativas de cobertura se refere aos prazos descumpridos”, afirma.
Mesmo considerando o aumento no número de beneficiários no período analisado, as negativas também cresceram proporcionalmente. Em 2010, quando o país tinha 45,1 milhões de beneficiários de convênios médicos, a média foi de uma negativa para cada 3.365 clientes. Em 2013, quando o número de clientes de planos passou para 50,5 milhões de pessoas, a proporção de recusas de atendimento foi de uma para cada 697 beneficiários.
“As pessoas estão conhecendo melhor os canais de reclamação, mas não se pode negar que as operadoras estão tentando diminuir o acesso aos tratamentos para reduzir custos”, diz Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).”As operadoras já orientam médicos a minimizarem a demanda por exames e outros procedimentos. Quando os profissionais não acatam isso, eles tentam negar a cobertura.”
Dívidas — Os dados também mostram que as operadoras de planos de saúde brasileiras acumularam dívida de cerca de 925 milhões de reais com a ANS por multas recebidas devido a negativas de cobertura ou outras irregularidades praticadas contra clientes nos últimos cinco anos.
Entre 2009 e 2013, foram aplicadas 8.335 autuações contra as empresas, em um total de 1,09 bilhão de reais em penalidades. Desse montante, foram pagos aproximadamente 167 milhões de reais, correspondentes a 2.125 multas.
Os números incluem somente as autuações já transitadas em julgado, ou seja, as penalidades que foram mantidas mesmo após as empresas entrarem com recurso em todas as instâncias. Nos casos de não pagamento, a ANS se vê obrigada a entrar na Justiça para pedir a execução da dívida, o que pode demorar anos.
A operadora se recusa a cobrir determinado procedimento
O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos – a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano – mas a Lei nº 9656/98 dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los, como é o caso da reprodução assistida para casais com infertilidade
Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que a justifique – pode até ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgência é grande, os advogados recomendam que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto
(Com Estadão Conteúdo)
Fonte: Revista Veja
Fonte: Salari Advogados
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Sócio-fundador do escritório Salari Advogados; delegado de prerrogativas e membro do Comitê de Celeridade Processual da OAB/RJ; especialista em Direito Público e Privado pela Cândido Mendes; advogado colunista e convidado da rádio Bandeirantes – Bandnews; membro efetivo e convidado do programa de rádio e websérie Direitos e Deveres; colunista e especialista em Direito, convidado dos jornais O Globo e Extra.