Empresa indenizará cliente por não cobrir procedimento médico

Advogado de Plano de Saúde no Rio de Janeiro (RJ) divulga notícia sobre negativa de cobertura de plano de saúde

A 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) condenou a empresa Bradesco Saúde a pagar a um aposentado de Juiz de Fora R$ 10 mil por danos morais, por negar-lhe a cobertura de um procedimento de urgência, e restituir-lhe R$ 4.500, gastos em despesas médicas.

O consumidor contratou o plano Bradesco Saúde Empresarial Top e tinha perda visual grave no olho esquerdo. Ele afirmou que, em março de 2011, requereu autorização para realizar um procedimento ocular denominado “injeção intravítrea de lucentis”, no entanto a empresa negou o atendimento. Devido à negativa, o aposentado se viu obrigado a pagar as três primeiras injeções, pois eram fundamentais ao seu tratamento.

De acordo com a empresa, os planos são obrigados a oferecer cobertura apenas para os procedimentos instituídos no rol publicado pela Agência Nacional de Saúde (ANS); como a injeção não figura na lista, o pedido de reembolso e indenização não se justificava. A empresa ainda disse que a negativa se deu “com base no contrato vigente e celebrado livremente entre as partes”.

Ao julgar o recurso, o desembargador Newton Teixeira Carvalho ressaltou que “a existência de termos contratuais que excluem/limitam a cobertura de diversos tipos de serviços e tratamentos essenciais à manutenção da saúde do conveniado da empresa estabelece evidente contradição quanto à finalidade e natureza do instrumento de prestação de assistência médico-hospitalar.”

O relator citou a previsão contida no artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, no qual “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. No caso em questão, o desembargador considerou nula a cláusula que excluía o procedimento da cobertura, pois a saúde do paciente estava em risco, “em razão da gravidade da patologia instalada, que poderia lhe causar a cegueira ou até mesmo, se comprometida a saúde, ceifar-lhe a vida”.

O magistrado considerou ainda que o autor da ação pagava em dia as mensalidades do plano.

Os desembargadores Alberto Henrique e Rogério Medeiros acompanharam o voto do relator. Foi mantida, portanto, a decisão da juíza Ivone Campos Guilarducci Cerqueira, da 4ª Vara Cível de Juiz de Fora.

Veja o acórdão e acompanhe a movimentação processual.

Assessoria de Comunicação Institucional – Ascom

Fonte: TJMG

Tags: Direito à saúde, Plano de Saúde,  Negativa de cobertura de plano de saúde, Advogado de Direito à Saúde RJ, Advogado de Direito à Saúde no Rio de Janeiro

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